La mauvaise presse des assurances lors du paiement des réclamations

Toute personne assurée s’est déjà vu dire que les compagnies d’assurance ne remboursent pas toujours correctement lorsqu’un accident survient. Même si les règles de remboursement sont listées précisément mais de manière fastidieuse dans les contrats d’assurance, il peut demeurer une arrière-pensée sur le risque de ne pas bénéficier de la couverture à laquelle on aurait droit en s’acquittant de la prime d’assurance.

Ce biais peut provenir de plusieurs sources. L’une des situations est que l’assuré a mal interprété la couverture de laquelle il pensait bénéficier. Le rôle d’un courtier ou d’un représentant en assurance est crucial car il est l’interlocuteur privilégié pour comprendre les besoins d’un voyageur et l’informer adéquatement des garanties mais aussi des restrictions et des exclusions. Une autre situation est que le voyageur s’est exposé à un risque dont il avait oublié qu’il n’était pas prévu à son contrat d’assurance voyage. Enfin, une dernière situation est parfois que le voyageur assuré n’a pas évalué correctement son état de santé au préalable par rapport aux conditions convenues dans son contrat d’assurance voyage pour le volet soins médicaux d’urgence à l’étranger.

Les réclamations ne sont peut-être pas toujours faciles à finaliser, mais si les règles ont été bien énoncées lors de la vente de l’assurance et si elles ont été bien suivies par l’assuré, il n’y a pas de raisons pour qu’un assureur ne paie pas lors d’un sinistre.

Les restrictions et les exclusions courantes en assurance voyage

Qu’il s’agisse d’assurance voyage avec ou sans questionnaire médical, tout contrat comporte des dispositions quant à l’état de santé préalable du voyageur avant sa date de départ ou la date d’entrée en vigueur selon. En outre, tout voyageur se doit de garder à l’esprit certaines exclusions générales relatives à la majorité des produits. Beaucoup de voyageurs les ignorent et par conséquent cela ouvre la porte à un litige lors d’une présentation d’une demande de règlement médical.

Les produits d’assurance voyage ne couvrent pas habituellement :

  1. les sports à risque ;
  2. les activités de sport professionnel rémunérées ;
  3. les courses de vitesse ou d’endurance ;
  4. le pilotage d’un aéronef ou une envolée comme passager payant dans un appareil autre qu’un transporteur public ;
  5. les pays, les régions ou les villes dans lesquels les Affaires étrangères du Canada émettent un avertissement de ne pas séjourner ;
  6. et dans certains cas le travail rémunéré (certains produits d’assurance voyage pour snowbirds ne couvrent pas les gens qui travaillent contre rémunération).

Les exclusions qui peuvent par contre toucher davantage l’ensemble des voyageurs sont :

  1. un traitement facultatif (un soin médical qui peut attendre le retour de voyage) ;
  2. un voyage entrepris dans le but de recevoir des traitements médicaux ;
  3. la dissimulation ou la déclaration délibérément erronée relative à une assurance ou à la présentation d’une réclamation ;
  4. usage de drogues, abus de médicaments ou d’alcool qui entraîne directement ou    indirectement une réclamation ;
  5. tentative de suicide ou automutilation ;
  6. les troubles mentaux ou émotifs, l’anxiété, le stress ou la dépression à moins de devoir être hospitalisé. Ici, il faut préciser que certains produits d’assurance-voyage ne couvrent jamais les problèmes mentaux ou psychologiques, car ils ne sont pas considérés comme une urgence médicale.

De toutes ces exclusions, celle qui cause le plus souvent problème, c’est l’abus d’alcool.

Si vous entrez à l’urgence à la suite d’un accident aussi banal qu’une chute amenant un coup à la tête, une entaille au-dessus d’un œil ou encore une cheville foulée, et si on pense que vous dépassez la limite d’alcool permise et qu’à la suite d’une prise de sang le résultat se situe au-dessus de la limite légale, la compagnie d’assurance est en droit de ne pas payer vos frais médicaux afférents.

De l’importance d’appeler le numéro d’urgence de l’assurance avant toute consultation médicale

Le fait de ne pas appeler le centre d’assistance avant de consulter (à moins d’une situation médicale grave ou d’une admission hospitalière en extrême urgence) peut vous créer des surprises désagréables, comme par exemple le non-paiement de la réclamation. En contactant le centre d’assistance, les intervenants vous diront immédiatement comment procéder, ce qui vous évitera de faire des faux pas. Les numéros d’urgence à composer sont listés sur votre certificat d’assurance et dans votre police d’assurance détaillant la portée exacte de la couverture souscrite.

De l’importance de disposer d’une carte d’assurance-maladie valide

Quel que soit votre province ou territoire de résidence, vous disposez normalement d’une inscription à un régime public d’assurance. Celui-ci vous a remis une carte d’assurance-maladie. Elle doit toujours être en vigueur, car lors d’une réclamation en voyage à l’étranger, l’assureur vérifie si vous êtes bien en règle. Si par malheur votre carte n’est plus valide, votre réclamation médicale risque fort d’être refusée ou le niveau des prestations de remboursement drastiquement réduit.

La meilleure façon d’éviter les problèmes de réclamations médicales en voyage est de bien lire votre police d’assurance avant le départ et de poser toutes les questions pertinentes à votre courtier ou à votre représentant en assurance.