Démystifier la notion de condition médicale

Une assurance voyage est une protection contre les dépenses de santé engagées à l’étranger suite à un accident ou une maladie soudaine. Il s’agit d’une assurance qui couvre l’état de santé de la personne. Une assurance a pour finalité de nous prévenir des aléas à venir. Par conséquent, il y a des restrictions concernant les conditions médicales pour les personnes souhaitant s’assurer. Le terme adéquat serait de parler de conditions d’éligibilité médicale.

Qu’est-ce qu’une condition d’éligibilité médicale ?

Pour obtenir une assurance voyage qui vous couvrira à la hauteur des prestations offertes par le contrat d’assurance, tout un chacun doit préalablement répondre à certains critères se rapportant à leurs conditions médicales.
Une condition d’éligibilité médicale est une condition de santé pour laquelle vous avez dû être hospitalisé ou opéré, ou encore toute condition pour laquelle vous êtes traité par médication prescrite.
Chaque assureur décide des conditions qu’il ne veut pas accepter ou qu’il veut accepter sous certaines conditions (antériorité de la condition de santé, degré du trouble médical, stabilité médicale etc.). Les assurances fonctionnent toutes selon un grand principe. Ce qui n’est pas exclu ou soumis à restriction dans le contrat d’assurance, est couvert.

Faut-il en déduire qu’on ne peut être parfaitement couvert (à 100 %) si une condition médicale nous afflige ? La réponse est NON. Par contre, les exigences peuvent varier beaucoup selon l’âge, la durée du voyage ou encore selon la condition médicale elle-même.

Quelles sont les conditions médicales sujettes à exclusion ou à restriction ?

Comme précisé précédemment, chaque assureur établit ses règles. Il y a des exclusions très fréquentes, c’est-à-dire celles qui nous empêchent d’adhérer à une assurance voyage :

  1. Votre médecin vous déconseille de voyager ;
  2. Vous souffrez d’une maladie en phase terminale ;
  3. Vous êtes atteints d’un cancer avec métastases ou de certains cancers spécifiques (par exemple le cancer du pancréas ou le cancer du foie) ;
  4. Vous souffrez de problèmes rénaux nécessitant la dialyse ;
  5. Vous souffrez de problèmes respiratoires nécessitant l’oxygène à domicile ;
  6. Vous êtes porteur du VIH ou sida ;
  7. Vous êtes affligés de certaines scléroses, de la fibrose kystique, etc. ;
  8. Votre état est considéré comme de la mobilité réduite*.

*Depuis peu, quelques assureurs refusent les personnes à mobilité réduite, c’est-à-dire les personnes qui ont besoin de l’aide de quelqu’un d’autre pour les activités de la vie quotidienne ou pour se déplacer.

Ces exclusions systématiques sont très communes mais encore là, il faut les revoir avec votre courtier d’assurance voyage. Certains assureurs ont une liste qui peut différer, avec plus ou moins d’exclusions. Il y a aussi des conditions médicales additionnelles que l’on retrouve chez un assureur et pas chez un autre.

Que faire si l’une de ces conditions nous affecte ?

Regardons maintenant le côté positif. Même avec une condition médicale, qu’elle soit cardiaque, pulmonaire, diabétique ou autre, vous pouvez être couvert si votre condition est conforme à la stabilité requise par l’assureur. La stabilité est la durée vous séparant du dernier traitement, du dernier changement de médication ou du dernier suivi d’investigation par rapport à votre date de souscription ou votre date de départ en voyage. Attention, il faut se référer à la définition que donne chaque assureur de la stabilité médicale.

Par contre, il faut aussi comprendre que si vous cumulez plus de deux ou trois conditions majeures à votre dossier, il est fort possible que l’on vous refuse d’adhérer à une couverture d’assurance. On peut aussi vous imposer une franchise importante, soit 5 000 $ ou plus, en cas de consultation sur l’ensemble de votre dossier médical, sur une condition précise ou seulement en cas d’hospitalisation.

Au moment où vous souscrivez une assurance voyage, il est important de donner le maximum d’informations possibles. Il est certain qu’on ne tiendra pas compte d’une opération pour l’appendicite qui date de 20 ans ou encore de l’ablation de pierres à la vésicule depuis longtemps. Par contre, une opération pour le système cardiaque (pontages, angioplastie, changement de valve, etc.) doit toujours apparaître au dossier, peu importe depuis quand a eu lieu l’intervention.

C’est là qu’un représentant licencié en assurance contre la maladie ou les accidents est un précieux guide pour vous aider dans l’établissement de votre contrat d’assurance voyage.

Quelles sont les informations médicales que je dois connaître avant de contacter son courtier ?

Pour aider votre courtier à vous trouver l’assurance voyage adéquate, il est très important :

– de connaître votre liste de médicaments prescrits (tous les médicaments inscrits à votre dossier médical) ;

– de savoir pourquoi vous les prenez (ça contrôle quoi) ;

– d’avoir un agenda des dates importantes d’opération, de consultation ou d’hospitalisation pour des problèmes de santé tels que les troubles cardiaques, neurologiques, pulmonaires, etc.

Exemple : un pontage ou une angioplastie de plus de dix ou douze ans fait régulièrement l’objet d’une vérification particulière, et même d’une exclusion pour les voyages de longs séjours.

Si vous pouvez fournir de façon précise les réponses aux trois points mentionnés ci-haut, vous mettez toutes les chances de votre côté. En cas d’hésitation, vérifiez avec votre médecin, car toute erreur ou omission rend le contrat nul et sans effet dans son intégralité. Une simple consultation pour une grippe lors de votre voyage à l’étranger ou dans une autre province peut faire l’objet d’un refus de remboursement par l’assurance. En effet, s’il y a une erreur dans votre dossier, pour le cholestérol, l’hypertension ou autre, alors même que l’état de santé erroné n’est pas la raison de la réclamation médicale, vous ne serez pas remboursé.

Omettre volontairement ou involontairement des conditions médicales dans son dossier peut conduire au refus de toute réclamation médicale.

Une bonne connaissance des conditions du contrat et une bonne déclaration de ses conditions médicales sont les garants d’un voyage serein !